Форма запроса на выдачу исходных для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Форма

запроса на выдачу исходных для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

От кого:

Кому:

Наименование организации-заказчика

Начальнику Главного управления

МЧС России по Самарской области

Дата и номер запроса

Адрес

«___»__________г. № ________

Галактионовская ул., д. 193, г. Самара, 443100

ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации на строительство (реконструкцию, капитальный ремонт) объекта капитального строительства__________________________________________________________,

                                                                                                                    (наименование объекта)

расположенного по адресу_______________________________________________. 

                                                                            (официально присвоенный почтовый адрес)

2. Основание для проектирования и строительства (реконструкции, капитального ремонта) объекта капитального строительства__________________.

3. Сведения об отнесении проектируемого объекта строительства к категории по гражданской обороне________________________________________.

4. Основные показатели и сведения объекта капитального строительства:

Наименование показателя

Единица измерения

По проекту

Высота

Этажность:

м

надземная

Кол-во этажей

подземная

Кол-во уровней

Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли

Протяженность (указывается для линейных сооружений)

м

Расчетная длина:

м

пролетов

м

консолей

м

Общая численность (штат) работников, обслуживающего персонала

чел.

Максимальное расчетное количество людей, одновременно находящихся в помещениях объекта (зрелищные, спортивные сооружения, многофункциональные офисные и торгово-развлекательные комплексы, объекты здравоохранения, гостиницы)

чел.

Численность работников наибольшей работающей смены, продолжающих свою деятельность в военное время (предприятия, отнесенные в установленном порядке к категориям по ГО, продолжающих свою деятельность в военное время)

чел.

Выпускаемая продукция, проектная мощность, энергопотребление,

имеющие потенциально опасные и вредные технологические установки, процессы, материалы (опасные производственные объекты, указанные в приложении № 1 Федерального закона «О промышленной безопасности опасных производственных объектов» ФЗ-116, особо опасные объекты; технически сложные объекты; уникальные объекты; объекты обороны и безопасности)

5. Сведения о заявителе-застройщике, юридический и почтовый адрес__________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О., должность и наименование организации (предприятия, учреждения)

6. Наличие существующих защитных сооружений гражданской обороны и характер их использование в мирное время (для реконструируемых и технически перевооружаемых объектов), намечаемый характер использование в мирное время проектируемых защитных сооружений.

7. Документы, прилагаемые к заявлению:

копия задания на проектирование;

схема земельного участка размещения (планируемого размещения) объекта капитального строительства.

Должность заказчика

подпись

Исполнитель: Ф.И.О.

Телефон контакта